Een situatie die ongetwijfeld voor veel verkeersvliegers herkenbaar is: je staat aan de gate, passagiers en vluchtdocumenten zijn aan boord. De deuren zijn dicht en je bent klaar voor pushback. Je roept de pushback begeleider op via de intercom, maar je ontvangt geen antwoord. In die wereld telt op dat moment elke seconde. Denk daarbij aan: slottijden, ontime performance etc.

Maar bijna altijd is deze interruptie te wijten aan het feit dat de pushback begeleider bezig is met “het rondje om de kist”. Voordat de pushback begint, controleert de begeleider van buiten nog één keer of alle deuren en luiken goed dicht zijn en of het pushback gebied vrij en schoon is en of er geen opvallende dingen aan het vliegtuig te zien zijn.

Als even later op de intercom wordt gemeld “ready for pushback” dan weten wij dat we met een gerust hart aan de vlucht kunnen beginnen.

Twee voorvallen

Niet lang geleden overkwam het me op twee GA-vluchten dat ik zou vertrekken met een vliegtuig dat niet klaar bleek te zijn voor vertrek. In het eerste geval ging het om een towbar die nog niet van het neuswiel was verwijderd en in het tweede geval lag de fuel cap naast in plaats van óp de tankopening.

In beide gevallen ging het goed dankzij de tussenkomst van anderen maar het is evident dat ik niet blij was met deze voorvallen en op zoek moest gaan naar het hoe en waarom. De directe aanleidingen waren snel te vinden!

Aanvankelijk was de towbar al netjes opgeborgen maar de medevlieger meende dat we toch op een andere plek moesten gaan opstarten. Na het verslepen van de kist bleef echter de towbar aan het neuswiel zitten terwijl ik even bezig was met iets heel anders en daardoor niet heb opgelet. Immers: de checks waren al gedaan. Daarna zat het niet meer in mijn mentale systeem om de towbar opnieuw te checken

Bij de niet teruggeplaatste fuel cap was ik uit mijn standaard routine gehaald door afleiding.

Risico’s mitigeren

Dit zijn zaken die vaker voorkomen. Het zijn bekende risico’s die gemitigeerd kunnen en moeten worden. Dat wil zeggen: je gaat er van uit dat het risico bestaat dat je de tankdop vergeet terug te plaatsen. Daarom volg je een beheersregel (het inspectierondje om de kist) om het gevolg van een eventueel vergeten tankdop op te vangen.

Bij beide vluchten was er vooraf een minutieuze pre-flight uitgevoerd. Maar in beide gevallen was er veel gebeurd tussen de pre-flight en het bedienen van de startknop. Je zou kunnen zeggen dat, tijdens het moment van opstarten, de outside-inspection reeds verlopen was en in feite herhaald diende te worden!

Waarom deze Safety Note?

De directe aanleiding voor het schrijven van deze Safety Note is dat ik eerder deze week een vliegtuig zag dat wilde weg taxiën terwijl de aardingskabel van het tankstation nog verbonden was. Vanwege een lange rij heeft de vlieger te maken gehad met een wachttijd van bijna één uur en hij is ongetwijfeld daardoor gehaast en opgefokt geraakt.

Conclusie

We hebben allemaal te maken met dit fenomeen en ik hoop dat deze Safety Note bijdraagt aan het bewustzijn hiervan.

Mijn standaard routine is nu bij het checklist item “outside inspection”:  als ik er niet absoluut zeker van ben dat het vliegtuig klaar is voor vertrek, dan stap ik uit (denk niet dat u alles vanuit uw stoel kunt overzien) en loop alsnog “een rondje om de kist”!